II Evaluación del Tiempo Asistencial 2

EVALUACION DEL TIEMPO ASISTENCIAL EN LOS SERVICIOS DE ATENCION MEDICA.-TIEMPO DE ESPERA. LISTA DE ESPERA 

“La atención a las necesidades del paciente, es uno de los elementos que mejor definen y caracterizan los servicios de salud de una comunidad” 

CONSIDERACIONES GENERALES

Evaluar el tiempo que debe esperar el paciente para ser atendido en los servicios médico asistenciales constituye uno de los elementos críticos en la prestación de los servicios y muy preocupante desde el punto de vista del proceso de gestión asistencial. Conocer, programar y gestionar el tiempo que transcurre entre el momento en el que se inicia la solicitud de asistencia a las necesidades sentidas del paciente y cuando esta asistencia se produce, ha sido un problema de estudio permanente en las responsabilidades sanitarias, ya que la espera y atención al usuario de cualquier actividad, está considerado como indicador de eficiencia, por su capacidad para medir la inmediatez o los retrasos en la prestación de atenciones médicas a las necesidades del enfermo. 

En todos los servicios de primer contacto con el enfermo, la demanda a los mismos se identifica por su comportamiento; buscar asistencia y requerir atenciones para transformar esas necesidades sentidas, en necesidades satisfechas, preocupa tanto al paciente como a los prestadores de servicios y autoridades responsables de la gestión médico asistencial. 

Desde mucho tiempo, uno de los problemas a las que tienen que enfrentarse las organizaciones de salud se refieren a las constantes quejas de los usuarios, en especial aquellas que tienen que ver con sus turnos de atención y los largos períodos de espera para recibir asistencia, a o que se suma los largos periodos, en el tiempo, para obtener citas. Lo que ha obligado a la búsqueda de alternativas planificadas, programadas, viables y flexibles que permitan estrategias, no burocráticas, adaptadas a las exigencias organizacionales para establecer y cubrir un flujo adecuado entre la llegada del paciente al establecimiento, su entrada al sistema asistencial y su salida, una vez que ha sido atendido en sus requerimientos. El propósito, evitar congestionamientos, que en ocasiones provoca colapso, en el desenvolvimiento de las actividades a cumplir. Donde resulta evidente la capacidad de entender y colaboración que haga el usuario para reducir, la demanda ficticia e inusual que se observa en los servicios médicos y así, conjuntamente con las acciones de gestión a planificar, alivien sus ansiedades en ser atendidos oportunamente. 

Estadísticamente se ha logrado estimar que un 30 % de consultas o de visitas médicas, resultan inapropiadas; de las cuales, el 85 % acude de forma espontánea y un 15 % está referido desde otros servicios o establecimientos de salud.. Un 35 % lo hace directamente a los servicios de Urgencias o Emergencias, especialmente en los establecimientos hospitalarios, justificándose, que la entrada por estas vías responde a la inmediata atención que se les brinda y donde los recursos que allí que allí se encuentran les generan mas confianza, que aquellas otras ubicadas en otros niveles de atención con baja capacidad en la solución de los problemas médicos. 

De estos, un 70 % no revisten una gravedad tal que propicie el uso de niveles de atención de alto costo y demanda, lo cual se identifica con el contexto social de procedencia de los usuarios, Es decir que un 30 % de esas consultas resultan inadecuadas e inapropiadas, con la consiguiente repercusión en el volumen y retrasos que representa este tipo de atenciones, propias de un “buen” primer nivel de atención. El método aplicado PLPPSA, quiere expresar, que aquel usuario que llega de primero, será el primero en ser atendido y salir, no es del todo la mas apropiada, a pesar de su viejo uso, porque deja de tomar en cuenta los imprevistos que en esas situaciones suelen presentarse, que incluye factores subjetivos de la organización y la de sus prestadores de servicios, como aquellas otras referidas a los propios usuarios, los que al conjugarse , aumentan el desagrado del paciente y en quienes le acompañan. Situación que en nada se diferencia de todos aquellos casos de la vida cotidiana, donde la solicitud de un servicio requiere tener que esperar para poder ser atendido (tiendas, cafetines, transportes), porque en determinado momento la demanda es superior hacia el servicio que se busca, que la oferta existente. Lo que obliga necesariamente a tener que esperar para ser atendido.

Toda estas complejidad, requiere fijar atenciones y producir acciones gerenciales y medicas que se inicien, desde calificar al paciente según el tipo de necesidades sentidas y consulta que solicita, sea esa de primera vez o sucesivas; de urgencias comprobadas o consultas especiales, así como las respuestas oportunas de los servicios de apoyo diagnósticos, terapéuticos y administrativos; ingresos a hospitalización y muchas otras situaciones congruentes y exigentes de asistencia médica..Queda por preguntarse, es posible acogerse a este método, antiguo, común, sencillo o se requiere aplicar modelos matemáticos o estadísticos que permitan servicios adecuados y con un mejor acercamiento de la demanda hacia la oferta,..Muchos son los factores entonces a estudiar y poner en práctica hacia las necesidades percibidas de la población demandante y tener accesibilidad a la oferta con los recursos necesarios y proporcionales a la demanda percibida, incluido, el ofrecérsele un entorno seguro y confortable. De allí que surja apreciar el problema en su complejidad: CADAC, es decir ofertar servicios continuos, accesibles, y asequibles, con disponibilidad de recursos; aceptación de la oferta y calidad en los servicios entregados, que se reflejen en satisfacción, tanto por los usuarios, como en los prestadores de servicios.

Es por lo mismo, que el tiempo de espera sea considerado un grave problema de eficiencia y eficacia asistencial, que en muchos de los casos resulte intolerable a los usuarios. La asistencia médica se corresponde, siempre, con la demanda y una - cuestionable - oferta, por ello el tiempo asistencial para dispensar una consulta o interconsulta; para el ingreso a hospitalización o para una intervención quirúrgica debe estar cada vez mas programada y racional, que permitan su aplicación y cumplimiento y que como tal respondan a criterios gerenciales de control y aplicación de medidas que hagan posible satisfactorias respuestas. 

En ocasiones, los tiempos de espera podrían atribuírsele (culpa) al usuario y cuando ello se sucede, este debe se alertado sobre las medidas de control que le serán aplicadas por su escasa identificación con los requisitos del sistema de gestión asistencial. En otras ocasiones están referidas a la conducta y comportamiento del recurso prestador de servicios y su poca identificación con las obligaciones organizacionales, lo cual genera calamidades. Esta conducta no responde, por tanto, a la interacción, con el usuario, debe existir y estar presente en quienes prestan una asistencia, médica y desde sus diferentes responsabilidades y características, de lo contrario representa una cultura social que lo convierte en un funcionario burocrático. 

Tampoco se descarta que desde los niveles de autoridad partan los ejemplos y normas para una inadecuada prestación de servicios, generándose, entonces, círculos viciosos, que escapan a toda buena organización. Esperas y demoras innecesarias por la falta de una planificación y programación adecuada a las exigencias médicas, asistenciales y sociales. Esto quiere decir que si los procedimientos no definen bien los procesos, la gestión no mejorará y colapsarían; las quejas y reclamaciones no disminuirán y la calidad de los servicios desmejorará. Si no existe permanente evaluación del proceso asistencial en la aplicación de medidas de control, de productividad y resultados, el acto asistencial se convierte en una demanda permanente y acumulada, donde se observarán quejas, reclamos que , con muchos o menos problemas, continuarán las respuestas negativas a las necesidades insatisfechas de los pacientes, Se convierte la asistencia en un como no hacer , dejar de hacer y pasan a convertir a los responsables de gestión en dirigentes que asumen una posición de “ laisses faire”.

TIEMPO DE ESPERA (TE) 

El tiempo de espera está referido al hecho de permanecer en un lugar del establecimiento, hasta que logre se le asista y se le resuelva la situación que le aqueja o solicita, esté o no programada. Lo cual no es tan simple como parece, de allí que se acepte otra acepción, sería el tiempo que media entre el momento en el que el paciente entra a los servicios de salud, sean estos de consultas o admisión y el momento en que “sale”, porque ha sido atendido, es decir el tiempo de acceso a los servicio y el inicio de la asistencia a prestársele. 

Lo que a su vez, se genera otra consideración: el tiempo de demora, tardanza; tiempo que siempre ocurre, pero que casi nunca es recolectado, como expresión de “mala” atención, representando desequilibrio marcado, entre la oferta y la demanda con evidente desajuste funcional alejado de la realidad asistencial. Representa la dilación, retardo o tardanza de cumplir con una obligación, la cual muchas veces está condicionada por la carga de trabajo del prestador de servicios que le corresponde atenderle, según “cita programada”, y en el momento presente. 

Ambas, tiempo de espera y tiempo de demora se refieren por tanto al cumplimiento de un obligación exigible y que se ha de recibir en un plazo fijo, y programado, sea una consulta, un ingreso -admisión- una intervención quirúrgica, entrega de resultados- exámenes- diagnósticos o una actividad administrativa, como el compromiso de pago, carta aval, informe de la situación de egreso. Que de transformarse en un incumplimiento sostenido en el tiempo, pasará a ser una asistencia en” MORA”, para con los usuarios. 

Pero conviene, por tanto aclarar la diferencia entre urgencia y emergencia médica, entendiendo como urgencia, según la definición de la Asociación Americana de Medicina (AMA), la aparición de problemas de patología diversa y gravedad variable que requieren una inmediata atención y por emergencia, aquella condición donde existe una patología de peligro inmediato para la vida del paciente, o los riesgos de secuelas graves, si no recibe atención calificada en el lugar donde se produce el daño. Ambos términos generan confusión y la práctica cotidiana no distingue entre una y otra, por lo se procede, en ambas situaciones, a la asistencia inmediata en procura de rescatar al paciente en sus necesidades patológicas. Para los servicios médicos, ambas acepciones, una vez que llegan a los servicios, son atendidas con los recursos y premura que se requiera.

LISTA DE ESPERA (LE) 

Se produce ante la suma, por prioridades asistenciales y administrativas, de los tiempos de espera y los de demora, puesto que en ambos casos se organizan listados, citas, según solicitud de los pacientes o de los servicios que le asisten, para incorporales a nuevas atenciones que se le deben brindar en la medida en que se mueve la “asistencia programada”, por tanto incluye los casos que aun no han “entrado” para ser asistidos, como aquellos otros, que estando dentro, aun no han iniciado el proceso de asistencia a sus necesidades percibidas, que desde entonces se verán transformadas en necesidades satisfechas y oportunamente apropiadas en lo asistencial medico y social. En todos los casos, tiempos de espera, como lista de espera, se constituyen en parámetros que permiten comparabilidad, utilizando una variable común: el tiempo, el cual se transforma, según el siguiente cálculo, en un valioso indicador de gestión capaz de asegurarle al paciente su ingreso a consulta especializada, hospitalización o quirófanos:

Entendiendo como presión de urgencia el número de consultas “urgentes” que deben ser atendidas de inmediato, dado por sus particulares características y necesidades o por imprevistos, la mayoría de las veces requieren ingresar a hospitalización. Estos son los casos de mayor frecuencia en las listas de espera quirúrgica (LEQ), que hace que estos servicios se constituyan en una de las exigencias de mayor presión. 

En una adecuada red de servicios asistenciales, las listas de espera, aplicadas correctamente, resultan un claro factor regulador de la demanda, en cuenta de que los tiempos asistenciales prolongados, tanto en lo diagnóstico como en lo terapéutico, comprometen sensiblemente ese principio de equidad que se pretende establecer, con espera y entradas al sistema, programadas. Su existencia refleja un “indicador de desajuste” entre la oferta y la demanda, con visible y relativo exceso de esta. La oferta continuará siendo menor a las exigencias del usuario. Intentar disminuirla aumentando sus recursos, es una posibilidad que siempre lucirá insuficiente y hasta atractiva para que la demanda aumente. A mejor oferta, mayor demanda.. 

Desde este punto de vista pudieren existir establecimientos de salud sin listas de espera, bajo la consideración de que todas las solicitudes de asistencia se encuentran programadas, pero con demoras intolerables, de meses o años y otros con permanentes listas de espera, por inexistencia de programación en todas sus actividades o porque existe un exceso de oferta, que permite que no se evidencian demoras apreciables, porque la atención se produce de inmediato, pero pudiese generar tiempos ociosos en los prestadores de servicio. No hay demanda, no hay actividades. 

Las respuestas a estas situaciones se centran, en lo sucesivo, en la búsqueda de equilibrio entre la oferta y la demanda, para que la utilización que la población hace de los servicios sea consciente y racional; que la misma se produzca en función de los recursos disponibles y gestionando para los mismos la máxima la capacidad resolutiva. En Consulta Externas y Urgencias, el tiempo, el espacio físico, el número de consultorios, horas de disponibilidad y número de profesionales, conjuntamente con la evaluación de la capacidad de los servicios de apoyo diagnostico y terapéuticos, es lo razonable. De allí la constante monitorización que debe mantenerse para evaluar la demanda y la oferta de servicios. No olvidar que la implementación de adecuados sistemas de información, aun por sencillos que estos parezcan, son fundamentales para la toma de decisiones gerenciales, asistenciales y sociales. La constante observación de los tiempos medio de espera, calculada y estimada, así como el número de solicitudes de usuarios inscritos en una lista de espera, son por demás necesarios. 

En los servicios de hospitalización, la potencialidad, por la alta especialidad de sus recursos; personal calificado, camas, quirófanos disponibles, conjuntamente con los servicios de apoyo, los espectaculares avances científicos y tecnológicos se destacan en lo que a demanda se refiere, en especial en los establecimientos docentes universitarios. 

Como se desprende, el tiempo asistencial y consiguientes tiempos de espera, son una resultante altamente dinámica, que se inicia desde el mismo momento que existe una confrontación entre oferta y demanda de servicios, sean estos de consultas generales, médicas o quirúrgicas .Sumado a ello están lo factores sociales y demográficos que justifican el tamaño en la distribución de los recursos y como tal en el desequilibrio oferta – demanda; resultando de común observación el continuo proceso de referencia a otros niveles de atención, La variabilidad institucional, niveles de atención número de establecimientos, clasificación de los mismos, no hace posible establecer cifras comunes, normalizadas y estandarizadas; todas están inscritas como valores de referencia. De allí que se insista en registrar correctamente la demanda, tener perfecto conocimiento de los servicios que se ofertan y los recursos que la conforman y les están asignados, el contar con novedosos modelos de información, para que en un todo se permita responder a los usuarios en sus necesidades, sean estas sentidas o percibidas y por consiguiente garantizarle que las mismas le serán satisfechas.

INDICADORES CUALITATIVOS 

Basados en los procedimientos implementados en el proceso de gestión asistencial, se pueden construir los siguientes indicadores, girando en torno a la cobertura poblacional y al acceso a los servicios médicos, 

1.-Indice de eficacia: mide la capacidad de las instituciones y establecimientos para dar servicios en condiciones “normales” (comunes, presentes) 

2.-Indice de eficiencia: cuando se obtienen metas objetivas cuantificables al menor costo posible y con la mejor calidad (aparecen en el numerador las actividades y en el denominador, el gasto) 

3.-Tasa de cumplimiento: consultas programadas / consultas máximas a realizar en el tiempo contratado 

4. Tasa de confianza (fidelidad del paciente hacia los servicios); consultas realizadas / consultas programadas 

5.-Rendimiento del proceso: consultas realizadas / consultas máximas que se deben realizar en el tiempo contratado 

6.-Tasa de informalidad (no cumplimiento): consultas no programadas o urgentes / consultas realizadas 

7.-Tasa de conflictividad: consultas (atenciones) imprevistas / consultas realizadas 

8.-Tasa de deserción o de infidelidad: consultas programadas que no se presentaron / consultas programadas 

9.-Indice de mal uso: uso indebido de los servicios / asistencia programada 

10.- Tasa de errores: consultas mal asentadas y no confirmadas de acuerdo a la cita otorgada / consultas programadas 

INDICADORES CUANTITATIVOS 

No obstante los esfuerzos para su construcción, los mismos se hacen difícil para ofrecer indicadores estandarizados. Muchas, como se ha comentado, son las variables que les afecta, de forma que no permiten ofrecer una cifra normal, todas están inmersas en un rango de valores que impide hasta la comparabilidad, por lo que deben usarse como valores de referencia y continuar en la observación del comportamiento oferta - demanda y así mismo mantener evaluaciones longitudinales para que institucionalmente se pueda intervenir, como producto de la observación, con acciones medicas y administrativas, oportunas y correctivas que den crédito y prestigio institucional, dado que los valores obtenidos le pertenecen y forman parte de su proceso de gestión 

Para la OPS/OMS el tiempo medio para una “cita” no debe ser mayor a 9 días y de 90 minutos para ser atendido, a partir de la hora en que se le programó su asistencia. En los establecimientos del sector público del país, aun en los del primer nivel de atención, estas cifras se muestran muy variables y dentro del sector privado, las condicionantes atribuible al profesional médico y en función de su prestigio, este tiempo de espera puede variar entre 3 y 4 horas y de 12 a 15 días, para ser atendido, en función de la complejidad de su especialidad. Sus servicios de emergencia, por deficiencias en el sector público, llegan hasta el colapso y se registran esperas de hasta 8 horas para ser atendidos. 

A nivel quirúrgico, las intervenciones se ven afectadas por una constante desprogramación de las actividades de quirófanos. No se logra intervenir en el tiempo que se tiene establecido. Los tiempos “muertos”, entendiendo como tal el espacio entre las intervenciones, no tienen una variable fija, así mismo no se programan, ni “mezclan” intervenciones sobre la base de tiempos equivalente, caso de las Hernorrafias, que promedia un tiempo de 50 minutos, incluido el tiempo muerto, por lo que su valor equivalente sería 1.Sobre esta base se podría programar el uso de los quirófanos y en función de la cantidad de quirófanos disponibles y con capacidad operativa. 

M. Asenjo (2004) refiere que el tiempo para ingresar a hospitalización, no urgente, debe situarse entre 6,8 y 8,3 días- A consulta externa entre 75 a 90 minutos. La frecuentación de consulta la ubica en 700 consultas por año y por 1000 habitantes, que coinciden con las observaciones del país, sobre todo en el primer nivel de atención. La frecuentación hospitalaria la sitúa en 104 ingresos por año por 1000 habitantes; en el país se ubica en 37,25 (0,037 por habitante). Atribuible a la cobertura poblacional, número de establecimientos y cantidad de camas en oferta. En cuanto a la frecuentación por urgencias, señala cifras de 297 emergencias por 1000 habitantes/año, lo que resulta muy debajo de la observada en el país, que se muestran vinculadas a la cifra de ingresos reportados por causas de violencia y homicidios. En cuanto a lista de espera, el 58% esta entre 30 días; el 31 % entre 1 a 2 meses y 11% mayor de 2 meses. 

Delfi Cosiallis et al. (2006), establece, para las especialidades quirúrgicas, listas de espera con los siguientes datos: 

Hernia Inguinal: 28 a 35 días Litiasis Renal: 47 a 55 días 

Pediatría: 8 a 10 “ Neumonología; 20 a 25 “ 

Edeana Camargo (2007), aplicando el método estadístico descriptivo expresado a través de las medidas de tendencia central: media, mediana, modo y de dispersión, presenta una información correspondiente a una línea de investigación, que sobre tiempos de espera en diferentes establecimientos de salud del país, fue realizada desde la Cátedra de Administración de Hospitales de la Escuela de Salud Púbica, donde muestra que el tiempo de espera para obtener citas en los Servicios de Medicina Interna, estudiados, se situaron en un promedio de 12 a 32 días (algunos casos las citas se dieron el mismo día y en otros se situó en 180 días), 

El promedio de espera para ser atendidos por el médico fue equivalente a 3 horas (180 minutos), no encontrándose relación en cuanto edad, sexo, nivel de instrucción, procedencia geográfica y motivo de consulta, De esa misma información, en otros establecimientos el TE para obtener citas fue de 47 días y el promedio en minutos para ser atendido se ubicó entre 2 a 3 horas. 

.No quedan dudas sobre las dificultades existentes para obtener tiempos promedios estandarizados. Está si demostrado que a mayor demanda, mayor tiempo de espera y siguiéndose el método PLPPSA, todo aumento en la demanda por encima de la capacidad programada, desmejora la calidad y que a mayor tiempo de espera, la insatisfacción del paciente, a pesar de los esfuerzos organizacionales, se mantiene y le propicia ansiedad. 

Esta disimilitudes obligan a los responsables de gestión a mantener abiertas líneas de investigación operacionales, que partiendo de la sencilla y vieja estructura de una Central de Citas, dirigida por personal especializado y conceptualmente conocedor de todo el que hacer administrativo, asistencial y laboral del establecimiento de salud, en especial de los hospitales, cuya capacidad resolutiva sigue siendo mayor, pero requiere que se inicie de forma concertada con los establecimientos de un primer nivel para “cernir” aquella demanda que no esté ajustadas a sus responsabilidades, cobertura poblacional, recursos disponibles, complejidad y responsabilidad. La aplicación de procedimientos y técnicas asociadas, como la Programación Lineal, Teoría de Colas (Espera en Fila), Teoría de las Probabilidades, Modelos Matemáticos de Simulación, Seis Sigma, que se utilicen para la programación de un adecuado modelo asistencial de primer contacto, sin dejar de considerar y valorar la percepción que tienen tanto los usuarios, cómo los prestadores de servicio, serán útiles y obligantes de aplicar, en función del equilibrio oferta / demanda.

Conclusiones: lo expuesto permite aceptar que las instituciones del sector salud deben implementar a su cultura institucional y a sus modelos de gestión, alta capacidad gerencial y proporcionar mediante enfoques estratégicos, basándose en la legitimidad de sus indicadores de rendimiento y productividad las efectivas respuestas a la demanda, con una oferta de servicios de comprobada capacidad resolutiva y recursos proporcionales a esas respuestas, como resultado del trabajo en equipo y participación de sus actores. Los tiempos e inconsistentes lista de espera, afectan el prestigio institucional, tanto en el sector público como en el privado donde los factores de asequibilidad se hacen más notorios. 

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