"Cuando el querer hacer se transforma en el poder hacer, es el momento de
sentirse orgulloso por lo que siempre hemos querido ser"
J.R.G.S. Enero 2001

viernes, 1 de julio de 2011

Investigación Operacional de la Atención Médica en los Tiempos y Listas de Espera

INVESTIGACIÓN OPERACIONAL DE LA ATENCIÓN MÉDICA EN LOS TIEMPOS Y LISTAS DE ESPERA

“Reforzar y dar mayor poder a la
Atención Primaria es fundamental
para reducir las Listas de Espera, para
lo cual se requiere de la adecuada
concertación entre los niveles
asistenciales y los sistemas de información”.
Jrgs/2010


LA INFORMACIÓN Y LA COMUNICACION GERENCIAL


La investigación operacional en la atención medica debe entenderse como aquellos procedimientos, cuali, cuantitativos, que permiten abordar los distintos factores que participan en un problema asistencial, muchos de los cuales podrán ser medidos y analizados matemáticamente con el fin de proporcionar a los responsables de la gestión asistencial las bases objetivas para toma de decisiones racionales y eficientes, considerando las diferentes alternativas en relación a las metas programadas y las cuales se desean alcanzar. Para ello resulta necesario contar con sistemas de información capaces de comunicar los resultados a los órganos de gestión, sean estos tácticos, estratégicos u operativos.

El alcance del concepto de información en salud es amplio, la OPS/OMS lo expresa, como el conjunto de componentes que actúan de forma relacionada entre su origen y su destino final, mediante la recolección del dato necesario, en el lugar requerido y en donde se produzcan, para implementarlos dentro de un proceso de análisis que haga posible su conocimiento a todos los involucrados en el proceso sanitario asistencial. Ello evidencia que la información, en un sentido estricto, es el conocimiento generado desde un hecho producido. Para lo cual es necesario, por el receptor, una percepción, asignarle un significado y la interpretación que debe hacerse del dato suministrado, en otras palabras, siempre será el usuario quien genere información y serán los responsables de gestión quienes la tendrán que analizado, interpretado y utilizarlo en la medida de sus necesidades.

Por otra parte es conveniente aclarar, la diferencia entre el dato e información (del cual es su principal componente), enriéndese como dato, al antecedente necesario para llegar al conocimiento exacto de una hecho, es decir, desde su acepción latina, “es lo que se da”, por tanto en la gestión médico asistencial el dato seria la expresión de magnitud, de relación o de características que identifican un hecho en salud y que sirve para obtener y deducir todo lo relacionado con el mismo hecho y que como tal va ser utilizado. Es a partir de entonces cuando se convierte en conocimiento e información, generado en torno a un hecho, pero que se origina a partir de su interpretación dentro del contexto donde se produjo. Por tanto el dato sería estático y la información, dinámica, porque sería el conocimiento adquirido en relación con los hechos expresados.

Un sistema de información en salud, resulta esa función que asegura la producción del dato pertinente y el flujo apropiado de sus contenidos, en el tiempo, para el cual sean requeridos y lograr así implementar la toma de decisiones. 


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En cuanto a la comunicación en las organizaciones, la comunicación administrativa, se ha convertido en el mejor baluarte del proceso administrativo, por lo que representa y por estar estrechamente vinculada a la percepción que de la información haga el destinatario. Es evidente la abundancia de información en el sector salud, pero lo es también el comportamiento observado en lo que se comunica. Es inagotable la abundancia del dato y en especial de los “malos datos”, de allí la importancia de contar con una buena recolección y análisis del mismo. Resulta coloquial decir: “los datos no se tragan, se degustan y se digieren” para poder ser útiles”. Lo que por supuesto modifica el fundamento y príncipes de la comunicación.

La comunicación es entonces, el resultado de la percepción individual, por lo que se manifiesta expectante y exigente y enfatiza, que el comunicador, persona que emite la comunicación, no se comunica, se expresa. Ello sucederá en la medida que el receptor o destinatario perciba el mensaje. Comunicar, sea cual fuere el medo utilizado, se logra cuando se alcanza la percepción del destinatario, lo que está condicionado por la capacidad de percibir. Así lo concebía Mary Parker Follet (1941), en su ensayo Administración Dinámica.

En cuanto a sus expectativas, estas se manifiestan, cuando se percibe lo que se espera percibir, lo que se espera conocer y se oye, lo que se quiere oír; de allí que lo inesperado confunde y se intérprete erróneamente, asignándole la forma que le brinde el destinatario, de allí que se hace poderosa cuando forma parte y resulta del valor de lo esperado. Por tanto, antes de comunicar, debe conocerse lo que espera ver y oír en el destinatario.

Sus exigencias será la resultante de considerar que las palabras por si no resultan información, hasta que no es percibida y descodificada por el receptor. La carga emocional de su contenido la transmite el emisor. Por eso la comunicación plantea exigencias, siempre reclama que el destinatario sea alguien que crea y haga algo, en función de los resultados de la información suministrada, de forma que si la comunicación concuerda con las aspiraciones del receptor, los valores y propósitos del destinatario se

Contar con mucha información no resuelve el problema de la comunicación, al contrario, una sobrecarga de datos inútiles, en ocasiones, puede anularla en lugar de enriquecerla y como tal la empobrece. En la medida en que se cuente con “mejores” y bien elaborados datos, no se hace necesario saturase de información, mas cuando ello presupone que es lo que debe comunicársele a los niveles que le son útiles El responsable de gestión debe conferir, por tanto, claridad a lo que trasmite, de forma que se entienda su contenido y pueda ser aplicado. La abundancia informativa actual es la razón que su adecuada selección para aprovechar mejor la comunicación. La autentica medida para comprender la necesidad de comunicarse es el medio, mas no el modo, en el que la organización transmite la información que generan sus componentes y actividades.
La comunicación gerencial, administrativa posee canales y formas predeterminadas que hacen a sus miembros mantenerse disponibles o dispuestos a su ejecución, sin embargo es posible encontrar la presencia de obstáculos o barreras en su concepción o percepción, de las cuales unas se deben a la misma organización y tienen mucho que ver con el contenido de la información y otras, la barreras personales, referidas a la personalidad de sus emisores, la capacidad de expresión y los estilos gerenciales en práctica. 


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En el presente se está ante una creciente formalización y tecnificación del proceso organizacional como consecuencia de un mayor uso y variedad de herramientas que ofrece la ciencia cibernética y las tecnologías de computación electrónica, para optimizar los recursos de información estadísticos y operacionales.



INVESTIGACION OPERACIONAL (IO).-ETAPAS DEL PROCESO


En la práctica, la investigación operacional, gerencial, se apoya en el cumplimiento de las siguientes etapas: 

1. Descripción y formulación del problema objeto de estudio, donde se fijan los objetivos y las alternativas de las acciones a tomar. 

2. La identificación de un modelo administrativo gerencial más adecuado que permita resolver los problemas de la información a procesar.

3. El desarrollo de procedimientos lógicos que den solución a dichos problemas. 

4. Posibilidad de crear un modelo matemático que represente (con la ayuda de la computación) el problema bajo estudio, lo cual ha de resultar muy importante, al contener y expresar la efectividad del sistema como la función de un grupo de variables, de la que por lo menos una, es constante, cuya fórmula sería: E = f ( X1 y1 ), donde E representa la efectividad del sistema, X1 las variables sujetas a control y Y1 aquellas variables NO sujetas a control. Es decir que en la efectividad de la situación objeto de estudio, participaran variables que estarán sujetas a control y otras que no serán controlables. 

5. Obtener soluciones óptimas a partir de los criterios contenidos en modelo seleccionado para lograr el fin deseado, es decir lo que tiene que hacerse con las variables presentes, para lograr el fin deseado.

6. Verificar en la realidad, una vez aplicado, la solución alcanzada.



TEORIAS Y TECNICAS EN USO


Sus resultados más constantes se encuentran en la optimización del uso de los recursos disponibles, en especial los de la gestión del tiempo y los relacionados con la demanda asistencial, expresadas desde el momento que se consideran necesidades percibidas, hasta la consecución de sus resultados (productos), a los que habrán de agregarse, por actuar conjuntamente, la percepción que manifiesten tanto los usuarios como los prestadores de servicios. Siendo, por tanto, el tiempo, el elemento de medida más importante, en cualquiera de las áreas de la gestión asistencial, en función de sus valores y de una adecuada cultura gerencial.

Si bien hoy se cuenta con personal especializado, calificado y entrenado para la recolección del dato (CMDB), conviene aclarar que el seguimiento permanente del acto médico, lo deben llevar a cabo tanto el médico como el personal de enfermeras adscritas en cada etapa (línea) del proceso, sea del establecimiento, la especialidad, el servicio o unidad de gestión asistencial, ya que son ellos los responsables, no solo de los resultados, sino también del cumplimiento de los objetivos de cada actividad.

La IO trata de proporcionar herramientas útiles, con base científica, para qué los responsables de gestión puedan adoptar decisiones adecuadas ante determinadas circunstancias. Las mismas tienen un carácter estratégico, pero en su mayoría lo son de carácter operativo, al abordar problemas específicos y hasta rutinarios, cuyas implicaciones son de corto plazo. Por supuesto que no escapan en su aplicación la presencia de limitaciones que dificultan resultados ajustados a las expectativas del gestor, entre las que destacan la insuficiente y desajustada información, cuando no llenan los requisitos exigibles en la recolección, procesamiento y análisis del dato. Otra de las dificultades encontradas está en el abordaje al modelo posible, que por el alto carácter matemático que contiene, al trabajador de la salud no de le resulta fácil su utilización. Por ello las técnicas que impone la IO deben tener en cuenta el factor humano que debe utilizarlas y aplicarlas.

Sin responder a un orden de aplicación y uso, se puede mencionar las técnicas actuales:

1.-Teoria de Colas: se ha comentado que en el proceso de prestación de servicios médicos a una población demandante tiene lugar, inevitablemente, la generación de tiempos y listas de espera y su forma “aleatoria” de llegar, a las que suman las condiciones atribuibles a la oferta y las respuestas logradas, que parten desde la ansiedad del usuario y poder llegar finalmente la satisfacción por los servicios recibidos. La Teoría de Colas ha sido desarrollada para predecir el comportamiento e los sistemas de colas, donde las personas tengan que esperar, centrándose en las magnitudes que determine la probabilidad de recibir el servicio.

El Sector privado, comercial, de atención y ventas masivas ha intentado resolverlo partiendo de lo sencillo, como es la puesta en funcionamiento (la Banca por ejemplo) un instrumento dispensador de números, Q-Matic, para atender según orden de llegada, la necesidad del cliente; al mismo lo titulan “tickets” de atención especial para una rápida asistencia y así ser llamados por taquillas u oficinas a través de los números secuenciados que aparecen en pantallas (lámpara) lumínicas. Número entregado que no especifica ni la hora de llegada del cliente, ni determina el tiempo promedio en al final del cual será atendido y que puede durar y así está comprobado, hasta tres horas, (horas perdidas por el cliente, quien, acostumbrado, no se marcha). Es decir un sistema sencillo, que persigue mejorar la atención, pero que está sujeta a la impredecibles variables que están presentes en la oferta, en especial las respuestas del recurso humano encargado de prestar el servicio, que llega hasta la indolencia e irrespeto y por lo tanto generan la misma dificultades y ansiedades que en el sector médico asistencial, donde también se ha intentado imponer este sencillo sistema, sobre todo en servicios como Bioanálisis, sin que se alcancen los propósitos que se persiguen.

La teoría de colas como instrumento de IO, se traduce en una programación cuantitativa que contiene la información del problema objeto de estudio, de características sencillas, basándose en un tratamiento matemático, donde se aplica la distribución de Poisson que permite obtener resultados a corto plazo. Su uso precisa información sobre la hora de llegada de los pacientes, que se identificará como a y que sintetiza esta información en número de personas presentes por unidad de tiempo (hora).

El estudio del flujo, movimiento, por los servicios prestados es similar al de llegadas, que se utiliza un parámetro identificado como u, que indica el número de pacientes atendidos en un período de tiempo determinado, pero que también se puede aplicar de forma aleatoria y según orden de llegada, priorizando a los últimos de ser necesario, o permitiendo prioridades ante urgencia medicas presentes.

Así mimo se precisa conocer la forma en la que se prestan los servicios según el número de etapas, para ser atendidos, que debe cumplir el paciente. También hace necesario conocer el número de niveles – internos – de atención, así como la derivación y uso de los servicios de apoyo o referencias y tomar muy en cuenta si la oferta dispone de una cantidad limitada (cupo) de atenciones.

De las fórmulas empleadas, donde los pacientes serán asistidos según el orden de llegadas, con duración asistencial variable, lo que se puede entender según el siguiente ejemplo: un solo médico en servicio (esto representa un solo canal de atención) y siendo los flujos de llegada y el tiempo asistencial variables, se estima una afluencia en 5 pacientes en 1 hora y con una duración media por consulta de 10 minutos por paciente, u = 6/h, puede calcularse según a siguiente fórmula, en el entendido de que el número medio de pacientes en espera a ser asistidos es:

Pa = a2 / u (u – a) = 25 /6 (6 – 5) = 25 / 6 = 4.1

y que el tiempo de espera medio, hasta recibir la prestación de servicio es:

Te = P / a = 5/6 hora; donde P = a / (u – a) = 5 / (6 – 5) = 5

Es decir que el número total de pacientes, incluyéndose el que se está atendiendo, es de 5; el tiempo medio de espera hasta recibir asistencia, es igual a:

Te = Pa / a = 4,1 / 6 = 0,68 horas (41 minutos)


2.-Programación Lineal: método al que básicamente le conciernen los problemas de planeación y utiliza fórmulas matemáticas de “análisis sectorial”, apoyadas en “ecuaciones lineales” (de difícil aplicación, por las exigencias que representa contar con personal calificado y entrenado), resulta de utilidad cuando hay “pequeños” elementos de incertidumbre razonables, permitiendo determinar la mejor ubicación de aquellos recursos “limitados”, a fin de obtener objetivos específicos.


3.-Teoria del Cálculo de Probabilidades: es una de las etapas de planeación donde es necesario considerar la posibilidad de que ocurran cambios operativos. Es un modelo probabilístico, que se apoya en formulas matemáticas que recoge y comprende, todos los elementos de importancia en el reconocimiento explicito del factor “incertidumbre”.
Siempre que se cuente con los datos concernientes a las acciones operativas del proceso, el modelo señalará el nivel óptimo de medios que disminuyan al mínimo demoras y costos. De allí su uso en planeaciones a corto plazo.


4.- Teoría de la Distribución Optima de los Recursos: se emplea en aquellas situaciones en las que hay recursos limitados para realizar una serie de tareas de diferente importancia y del como, habrán de repartirlos entre ellas, de la manera más provechosa, como presupuestos, bienes y materias, recursos humanos. Por ejemplo, la distribución apropiada del número de pacientes en espera que deben ser atendidos con los recursos disponibles.


5.-Métodos de Simulación: son aquellos que permiten la simulación artificial de las condiciones reales. Muy usado en la administración de salud, por contar esta, con definiciones claras de las actividades que debe cumplir el personal y que permiten balancear adecuadamente los factores que intervienen en ello y experimentar, posteriormente, los cambios en los procedimientos que deben aplicarse antes de implantarlos.

Por ejemplo, en la administración de personal, con porcentajes conocidos de concentración por actividad asistenciales, es posible pronosticar si hay falta o exceso de personal, en un momento determinado, para realizar el trabajo.


6.-Teoria de la Espera en Fila: es la de uso más frecuente en la atención médica, se aplica en la asignación de cupos para viajes aéreos, adjudicación de viviendas y todas aquellas otras situaciones donde se establezcan “espera”. Se basa en gran parte en la teoría de las probabilidades en cuanto al flujo de llegada, la prestación y duración del servicio y desde donde se deduce la probabilidad y la duración de esperar; es decir donde haya lugar “medir” la longitud (número de personas) de la línea de espera, para brindar la atención solicitada y la capacidad de prestarse.

Las principales restricciones de la espera en fila se encuentran en la capacidad del sistema o el número de clientes que se pueden atender simultáneamente; la carga de trabajo que representan las actividades que debe desempeñar el personal, así como la disponibilidad del servicio, es decir el tiempo durante el cual habrá continuidad completa de la oferta.


7.-El método Seis Sigma: es una herramienta estadística, que requiere para aplicarse, así mismo, personal capacitado y adiestrado para el manejo de sus componentes, lo que le confiere un elevado costo de utilización.

La misma se puede dirigir hacia dos situaciones: a) mejorar los procesos existentes o b) diseñarse un proceso nuevo. Lo cual requiere que se cubran las siguientes atapas: definir, medir, actuar, analizar y controlar. Lo cual resulta muy parecido al ciclo de Deming: planificación, realización, comprobación y actuación. Se fundamenta en el uso de la Curva Normal, por sus características de representar una distribución normal, de forma que cuando un proceso resulta con “cero o casi cero” defecto o error, los mismos se encuentran ubicados a cada lado de los dos puntos de inflexión de la línea central, lo que representa un promedio y se constituye en una desviación estándar (DE), cuyos valores son de seis (6) sigma (de aquí su nombre).

La siguiente situación lo aclararía: supóngase que se deben citar pacientes para una consulta periódica, cada 100 días, desde una última visita, lo que con cualquier proceso que se use no logra conseguir que el 100% de los pacientes citados sean vistos, exactamente, en los cien días propuestos. El proceso entonces tendrá, una variabilidad, (error) dentro de una distribución normal y que el mismo oscila entre los 60 y los 120 días, lo cual se toma como límite de tolerancia máxima, 108 días. Por tanto el “defecto” de la situación planteada, entre las dos visitas, se define como el número de pacientes no asistidos en 108 días, es decir, el intervalo entre las dos visitas de un mismo paciente puede ser cualquier valor menor que 108 días, sin embargo desde le punto de vista de eficiencia, será necesario controlar el número de días mínimo. para el momento en el cual fueron citados. Lo que quiere decir, que el intervalo entre las dos visitas programadas para el mismo paciente, puede estar ubicado en cualquier valor menor a 108 días.

Sus beneficios se estiman no solo en función de reducir la ineficiencia, sino también por el aumento en el número de usuarios, la satisfacción de los mismos, la calidad y la productividad, en relación directa a la complejidad de la organización. Su aplicación permite y logra reducir, por ejemplo, las hospitalizaciones prolongadas e innecesarias. 

En el quehacer médico, en la atención de Consultas Externa o ingresos a Quirófanos, se destacan factores fundamentales: pacientes, servicios, un proceso de entrada, un orden en el tiempo que se debe cumplir para se le asista y la duración, en tiempo, de la asistencia que se le presta. Situaciones que obligan a los servicios a diseñar estrategias para disminuir el tiempo de espera de los pacientes, el número de pacientes en filas según orden de llegada o de la cita programada y el espacio horario entre el tiempo de espera y el tiempo de servicio asistencial prestado.

La respuesta la ofrece la búsqueda de equilibrio entre la oferta y su utilización, con la demanda y sus cantidades (incluye aquellos que se encuentran en las listas de espera), así como la gestión máxima y óptima de la capacidad de los recursos disponibles. Es conocido por ejemplo, que entre los factores limitantes del mal uso de la cama convencional, se ubican las estancias prolongadas – e innecesarias – de los pacientes. En quirófanos, su disponibilidad en cuanto a número y programación horaria de las intervenciones y en la consulta externa, el tiempo y el situación que representa la disponibilidad física de consultorios, de profesionales y personal de apoyo.

La capacidad de gestión estará por tanto, en contar con información adecuada sobre las actividades que se realizan y deben realizare, donde no resulta fácil, por ejemplo, definir un tiempo quirúrgico, ya que en la mayoría de las veces hay factores intervinientes e imprevistos que desprograman los turnos asistenciales y quirúrgicos, lo que obliga a los responsables de gestión a crear estrategias y modos alternativos que den solución los actos médicos planteados y programados y tomar en cuenta la inclusión y los criterios de selección del paciente.



LIMITACIONES Y VENTAJAS DE LA IO

No quedan dudas de las dificultades que se tiene para aplicar todas estas metodologías, que aun apoyadas en la moderna tecnología de las ciencias de la computación resultan difícil de entender y aplicar, de allí que se planteen algunas de sus limitantes:

a) Deben apoyarse en expertos en computación, ya que se aplican y requiere de técnicas especiales para la obtención de resultados lógicos. La informática aumenta la seguridad y la rapidez de la información que producen los hechos observados, en lo cuantitativo, pero es la calidad de la información disponible, una vez analizada, la que asegura racionales toma de decisiones.
b) La IO no sustituye los criterios administrativos y médicos de los responsables de la gestión asistencial y gerencial
c) No permiten su utilización, si las mismas la conforman un número ilimitado de factores que afecten las variables de sus componentes
d) El recurso humano es invalorable, pero no puede ser medido en cuanto a sus respuestas y motivaciones

Entre sus ventajas, cabe mencionar:

a) El relacionar entre sí, muchos de los factores que inciden en los problemas medico asistenciales
b) Dar objetividad y solidez a las soluciones encontradas y aportadas
c) Ahorrar tiempo y esfuerzos según el curso que toman las acciones aplicadas y las alternativas planteadas, por que permitan la viabilidad y confiabilidad de sus resultados
d) Establecen la prioridad que debe lograrse en los segundos tiempos de consultas, sucesivas, y que precisen de un tiempo de espera predeterminado.
e) Establecen, según sus resultados, los tiempos y lista de espera en relación con la demanda. 



VALORACIÓN

La naturaleza, velocidad y cantidad de cambios que ocurren en las organizaciones de salud, exigen una capacidad de adaptación e innovación constaté. Nievas exigencias y nuevas tecnologías, si bien contribuyen a obtener mejores resultados para racionales toma de decisiones en las acciones gerenciales y estratégicas de gran alcance. Así mismo dificultan por sus contenidos matemáticos su aplicación y utilización. La responsabilidad a gerencial debe ser permanente para la creatividad y el mejoramiento de conocimientos – — adquiridos – para mejorar la eficiencia y eficacia de la prestación de servicios. No ha sido sencillo resolver aun las filas de espera, que generan “un mal rato” a los responsables de gestión, las quejas de un tiempo de espera prolongado y una lista de espera que no cumple con las disposiciones que en ella se establecen, aun no benefician al paciente, ni tampoco a la organización institucional.

Desde el punto de vista administrativo es fundamental contar con suficiente y disponibles recursos humanos y económicos, capaces de satisfacer la demanda con la prontitud y eficacia, de forma que incida de manera eficiente sobre los tiempos de espera, que permita a su vez asistir a un adecuado número de usuarios, de donde parte la conveniencia de identificar los siguientes indicadores: a) Indice de llegada, entendido como aquel promedio que resulta de cuantificar el número de llegadas por unidad de tiempo y la distribución estadística de las llegadas de los usuarios; b)Tiempo entre llegadas, se refiere al espacio de tiempo entre dos llegadas sucesivas, para lo cual es necesario apoyarse en la distribución de Poisson, por que permite conocer como se distribuyen los tiempos entre las llegadas; c) Indice de Servicio considera la distribución estadística del tiempo requerido por los servicios de atención al usuario, así como el número que de los mismos se pueden atender simultáneamente y en el mismo tiempo.

Fijar en 3 o 4 pacientes por hora, los que se deben asistir en una consulta externa, responde a medidas administrativo, asistenciales, que se establecen para garantizar la adecuada atención y supervisión del trabajo individual por el personal responsable de la asistencia; sin embargo olvida en cierta forma el número total de usuarios que esperan ser atendidos, pero es la forma como las instituciones “rinden” y hacen posible el logro de la calidad asistencial.

Cualquiera que sea el intervalo de tiempo transcurrido desde que se hace la cita hasta que se cumple; cualquiera que sea la técnica adoptada, permanecerá la interrogante de conocer cuál será el mejor sistema para otorgar solicitudes de citas. 



BIBLIOGRAFÍA 

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