Bases Conceptuales de la Salud Pública
“La salud pública debe analizarse cuidadosamente para enfrentarse a espectro de variaciones, que en cantidad, le son propias, siempre y en la medida que sus condicionantes y determinantes se modifiquen”
Revista Centroamericana de Salud Pública (ICASP) 2000
La Salud y la Enfermedad
La medicina desde todos sus ámbitos ha estado motivada por la percepción, preocupación y valoración sobre la salud, la enfermedad y la muerte, porque como tales, provocan desconcierto, temor y dudas; de allí que se acepte que la salud y la enfermedad es el resultado de un proceso de interacción permanente del hombre con el medio ambiente donde, por su elección, se ubicó y en él que vive, tratando en todo momento de adaptarse en todo su entorno, para vivir en bienestar. De forma que al definir salud, esta puede conceptualizarse como el resultado de la adaptación y equilibrio entre individuo y su ambiente; en cambio la enfermedad sería la desadaptación y el desequilibrio entre ambas.
Cuando el ser humano toma conciencia “biológica” de sí mismo y de que su relación estable desde su entorno, con el ambiente que le rodea y con sus otros semejantes, le era necesario porque le permitía desarrollar al máximo y con sentido de realidad, su capacidades y habilidades, alcanzar todo su potencial humano para así lograr una vida organizada, satisfactoria y armónica consigo mismo y con los demás; fue entonces cuando apareció la inquietud por su propia existencia. Inquietud que hubo de tomar como punto de partida, para conformar los diversos enfoques teóricos y prácticos que intenten explicar, física, mental y emocionalmente, el proceso salud-enfermedad, proceso que desde este momento comparte espacio con la historia de la humanidad.
Milton Terris (1975, de la Universidad de Columbus, USA), manifestaba lo difícil que resultaba reunir y amalgamar las diversas disciplinas científicas y sociales, con las actuaciones de las prácticas médicas y sanitarias para el estudio y análisis de los determinantes y condicionantes del proceso salud-enfermedad; resultándole imposible separar ambos conceptos, por sus complejas relaciones que terminaban siempre conformando toda una gama de pensamientos continuos e inseparables, que desde diferentes niveles de equilibrio, variables con el tiempo, se presentan de forma conjunta y dinámica y no logran, a pesar de mostrarse independientes, una separación virtual de ambos contenidos: la salud y la enfermedad.
Es decir que ambas conforman dos criterios inseparables. Uno subjetivo, la sensación de normalidad, bienestar: salud y otro, el de la fragmentación en el tiempo de esa normalidad: la enfermedad.
Razones que explican el porqué aun se continúa en la búsqueda de otros criterios, para emitir, cualquiera sean sus enunciados, nuevos planteamientos y objetivos operativos que expresen la evolución de los contenidos científicos e históricos que sirvan como determinantes y modelos virtuales, para explicar la evolución del proceso salud – enfermedad, tanto en lo individual, como en lo colectivo. Muchos de ellos aun vigentes, los que a continuación se conocen y se enuncian según sus verdaderos principios, a las inquietudes humanas:
Modelo Mágico-Religioso: la enfermedad es vista como castigo divino, resultado de la fuerzas de los espíritus, benignos o malignos que afectan al hombre.
Modelo Sanitario: la enfermedad es consecuencia de las condiciones insalubres que rodean al hombre, donde él y su medio ambiente actúan como determinantes de la enfermedad.
Modelo Social: propone que el proceso se genera en las condiciones de trabajo y de vida del hombre y se mostrará distinto según el comportamiento de cada conjunto poblacional (estilos y modos de vida).
Modelo Unicausal: la enfermedad es la respuesta a la presencia de agentes externos y según la respuesta del individuo ante el agente patógeno (teoría actual)
Modelo Multicausal: se origina por la influencia simultánea del agente, el huésped y el ambiente como determinantes, sin establecerse el peso específico que tiene cada uno de estos factores en el proceso. (Leavell y Clark, 1953, ).
Modelo Ecológico: el mismo resulta de la interacción, agente-huésped-ambiente, donde si se toma en cuenta el valor especifico de cada uno de los factores, como condicionantes del proceso.
Modelo Epidemiológico: sigue el modelo multicausal, destacando la importancia de los factores de riesgo, en donde lo biológico y lo social se presentan como factores indiferenciados y determinantes.
Modelo Histórico-Social: todo el proceso guarda una estrecha relación con su contexto histórico, con los factores de producción y las clases sociales, incorporando la importancia del análisis epidemiológico como apoyo indispensable en el desarrollo y análisis del proceso.
Modelo Geográfico: La enfermedad es el resultado de la interacción de factores patológicos propios del medio ambiente geográfico.
Modelo Económico: incorpora la teoría del capital humano en los determinantes del proceso, por ello, el ingreso económico, los patrones de consumo, los estilos de vida, el nivel educativo y los riesgos ocupacionales, son las variables de mayor importancia. Es aquí donde se inicia la influencia que tiene la pobreza en relación con la enfermedad y el surgimiento de lo económico como fundamento en el riesgo de enfermar. (gráfico1)
Modelo Interdisciplinario: incorpora un enfoque integral para el estudio de los determinantes del proceso, ya que incluye factores demográficos, epidemiológicos, económicos, sociales (genoma, factores genéticos...), culturales, políticos….., pero no desagrega, ni pondera el valor de cada uno de los factores determinantes y condicionantes.
grafico 1: Dr. Gustavo Molina
Es decir, que tomando en cuenta su valor teórico, serían los modelos mágico-religiosos y el histórico-social, los que resultan y perdurarán en el tiempo, por su condición de ser más genuinos y auténticos.
En los otros modelos reseñados, las variables incluidas se parecen entre sí, por lo que se muestran agregados y se aprecian complementarios, dándosele énfasis a sus contenidos y en lo particular, acceder a las interpretaciones que ofrece, en cada uno de los modelos concebidas por sus autores, un valor y peso específico que como tal, le han brindado y asignado a cada uno de los determinantes y condicionantes que se tomaron para aplicar a sus teorías, apoyando su contenido en función de la época en que fueron creados y ajustándose al desarrollo continuo, en sus definiciones a la evolución histórica de la medicina.
Salud Pública
La salud pública, como objetivo, continúa siendo entendida como la salud de la población y abarca por tanto todas las situaciones y dimensiones individuales y colectivas de la salud en las comunidades, mitigando y solucionando los problemas de salud de sus habitantes. Vale decir que es una rama de la medicina, cuyo interés fundamental está en la preocupación por las condiciones de salud en el contexto colectivo de la población. Esta noción objetivo, nace del mismo concepto que de salud nos brinda la OPS, cuando la expresa como la “ausencia de enfermedad, de lesiones y de incapacidad, en un completo estado de bienestar y satisfacción”; y estableciendo como principios, a pesar de su contenido determinista, las manifestaciones del proceso: el fomento y la conservación de la salud de las poblaciones, a través de la prevención, curación, la rehabilitación física y social de sus habitantes. Sin embargo, su identificación con lo que debe considerarse como bienestar aun plantean dificultades operativas para delimitarla dentro de las responsabilidades del sector salud, porque requieren de actuaciones intersectoriales con otras disciplinas, aun fuera del saber médico, para dar solidez al conocimiento de las muchas manifestaciones médicas y sociales del proceso salud-enfermedad.
En un sentido operativo, la salud es la realización en lo individual, del potencial bio-psíquico de las personas; pero en las poblaciones y en lo colectivo se comporta de acuerdo con las diferentes circunstancias en las que se vive, tales como las limitaciones psíquicas y físicas por lesiones, incapacidad o enfermedad y en el caso de que éstas ocurran y permanezcan, contar con la posibilidad y los recursos para lograr una pronta adecuación funcional y sobrevivencia ante aquellas situaciones irreversibles.
La Salud Pública, entendida y tal como se expresa, es “la salud de la población, para la población y por la población”. Constituyéndose en la referencia fundamental de todos los esfuerzos sanitarios al servicio del individuo en mejorar su salud y evitar los riesgos de enfermar, con lo que resulta ser desde estas perspectivas, su más completa identificación para plantearse, desde estas perspectivas, su visión y su misión.
De aquí que la salud pública tenga un significado individual y singular cuando se refiere a las condiciones y compromiso de una persona; pero también tiene un significado general, cuando se refiere al estado y situación de salud de una población; por ello es que la expresión y la definición de salud que nos aporta la OPS, podría complementarse, agregándole, ……. estado de bienestar y satisfacción del individuo (su carácter singular) y de la población (su carácter general). Esto supone un enfoque más universal y aclararía con más realidad la definición en uso y evidenciaría que la salud pública debe preocuparse tanto por los enfermos, como de los sanos, procurando el acceso, la disponibilidad, compresión, continuidad, calidad y la productividad de los servicios de salud.
La salud pública, ya comentada, tiene como centro de estudio el proceso salud - enfermedad que acontece en las sociedades humanas y que surge como producto de la interacción del hombre con su ambiente, a través de los constantes y presentes factores de riesgo y del comportamiento de estos, la ubicación de las necesidades especificas de salud dentro de la comunidad y las medidas de control que se apliquen en la erradicación de las situaciones de riesgos detectadas.
Algunas actuaciones consideradas básicas por la salud pública tradicional, como la prevención y el control de las enfermedades transmisibles o la higiene ambiental, ya no bastan para definir la salud pública actual. Tampoco resulta suficiente la definición de la salud pública, como todo aquello que hacen los gobiernos dentro de sus responsabilidades políticas, bajo la premisa, de que el Estado está al servicio de los intereses de la población.
En este sentido, los gobiernos si tienen un papel central y fundamental en la salud pública de las poblaciones. Pero no todo lo que hace el gobierno en materia de salud se debe considerar como salud pública, porque la misma no puede quedar limitada a la sola e inestables actuaciones gubernamentales. También estará presente como autoridad, en el campo de la producción de bienes y servicios para la salud y dentro de su ámbito social, incorporándose a la economía y al desarrollo del país, dirigido a la creación de condiciones concretas para el bienestar de todos, con plena vigencia de los derechos y responsabilidades de la ciudadanía en general.
La salud pública como filosofía social, como práctica administrativa o como políticas de gobierno, se inició en el siglo XIX y por muchos años se le conoció como higiene pública y sanitaria y fue desde la era bacteriológica de Koch, Pasteur…donde la protección, pura y simple de la salud era el motivo y objetivo principal de los servicios sanitarios. Desde el siglo pasado se hizo evidente que su contenido debía tener actuaciones más amplias y convertirse en lo que debe ser: “la prestación de una atención médica integral”, donde seguirá siendo necesaria la promoción, el fomento, el tratamiento oportuno, la pronta recuperación de la salud y la prolongación y expectativas del promedio de vida a partir de la enorme importancia que han adquirido los factores sociales y económicos con las cuales está vinculada y asociada.
Definiciones
Como resultado de las observaciones y estudios del proceso salud - enfermedad, la salud pública sigue siendo conceptualizada en profundidad y como tal ha dado origen a muchas definiciones que al revisarles en sus contenidos se puede inferir, que las mismas son complementarias entre sí, sujetas a la concepción de sus autores en brindar una respuesta sanitario-asistencial según la época en las que fueron concebidas, fue así como se lograron las de:
C.E. Wilson, quien en 1920, siglo XIX -hace 90 años, a la fecha-, señalaba que la Salud Publica era “el arte y la ciencia de prevenir las enfermedades para proteger la vida, fortalecer la salud y el saneamiento del medio; mediante los esfuerzos organizados de la comunidad el control de los padecimientos transmisibles; la educación de los individuos en su higiene personal; la organización de los servicios médicos y de enfermería para el diagnóstico temprano y el tratamiento preventivo de las enfermedades y el desarrollo de mecanismos sociales que aseguren a cada individuo, un nivel de vida adecuada para la conservación y mantenimiento de la salud y la longevidad. (gráfico 2)
J.H. Hanlon, de Maryland, USA, en 1974 preconizaba, que la salud pública “se dedica al logro común del más alto nivel físico, mental y social de bienestar y longevidad, compatible con los conocimientos y recursos disponibles en un tiempo y lugar determinado, mediante acciones de saneamiento ambiental, prevención de las enfermedades y sus consecuencias, con actividades relacionadas a proporcionar programas integrales de salud y en especial aquellas relacionadas con la recolección (obligada) y análisis de las estadísticas vitales, la educación para la salud individual y colectiva, evaluando los servicios que se le ofertan a los usuarios y la realización permanente de la investigación científica, técnica y administrativa, como una contribución al efectivo y total desarrollo y vida del individuo como de la sociedad ”.
La Asociación Médica Americana, en 1974, nos la define como el “ arte y la ciencia de mantener, proteger y mejorar la salud de la población mediante los esfuerzos organizados de la comunidad, que incluye aquellos medidas, por medio de las cuales la comunidad provee servicios médicos para grupos especiales de personas, relacionándose así con la prevención y control de las enfermedades y de aquellos otros (enfermos) medicamente indigentes que requieren hospitalización, como protección y obligación de la comunidad.
La OPS, en 1946, la expresa como “el esfuerzo organizado de la sociedad, principalmente a través de sus instituciones de carácter público, para mejorar, promover y restaurar la salud de las poblaciones, por medio de actuaciones de alcance colectivo”
Piedrola Gil, Barcelona, España, en 1991 la define “como “la ciencia y el arte de organizar y dirigir los esfuerzos colectivos destinados a proteger, promover y restaurar la salud de los habitantes de una comunidad”
Julio Frenk, México, 2000, manifiesta que la salud pública “es el punto de encuentro de lo biológico, del comportamiento individual, como el de las comunidades, con políticas sociales y económicas del país”. Con énfasis en las metas sociales.
gráfico 2
No caben dudas, que en la estructuración de estas definiciones también jugó un papel importante los modos de vida y los riesgos de la época en las que fueron concebidas por sus autores.
Perspectivas y razones por la que surge la nueva concepción de la Salud Pública, que va mas allá de la compresión de la biología humana, al reconocer la importancia de los aspectos sociales que acompañan a los problemas de salud y que son causados por los estilos de vida, el producto de los entornos no saludables que rodean la vida en las comunidades y que amenazan la salud integral de las personas y las de sus familias. Lo que obliga, por tanto, a fortalecer las conductas saludables que beneficien a las poblaciones a través de políticas públicas gubernamentales que fomenten la creación de espacios favorables para la salud y refuercen el poder de las comunidades sobre los determinantes que afectan su salud para poder enfrentar los condicionantes que le producen enfermedades.
Muchos de los problemas de salud han mostrado una mayor carga de naturaleza social, que problemas de salud, propiamente dicho, por tanto habrá que rescatar, mantener y ocuparse de la medicina preventiva, sobre todo en los grupos vulnerables, para darle importancia a la promoción de la salud mediante cambios en los modos y estilos de vida de la población y que se actúe sobre los aspectos biológicos y del medio ambiente y relacionándolos en dos grandes dimensiones: el proceso de la enfermedad social y el proceso de la atención a la salud, haciendo énfasis en lo colectivo, sin olvidar, ni ocupar el lugar del sujeto individuo, razón que le obliga a tener siempre presente:“que contar con buena salud es el aspecto más importante del ser humano” y que la salud de muchos, podría verse como la suma de cada uno.
Fortalecer conductas saludables contribuye de manera importante a reducir las necesidades de salud e incidir en las catorce (14) prioridades (página 15), que se plantean en los Fundamentos Esenciales de la Salud Pública (FESP), para lograr reducir la morbimortalidad por padecimientos de origen social (accidentes, alcoholismo, adicciones, violencia, enfermedades de transmisión sexual, Sida, las enfermedades mentales, las de origen ocupacional, las crónicas, las del anciano, la obesidad, el sedentarismo y todas las que tengan carácter crónico y discapacitantes).
No debe olvidarse que la visión que se tiene de las necesidades de salud de la población continua siendo muy diferente, tanto para el sector público, como del económico y aún en el propio Sector Salud, por qué se ha pasado a ser de acciones simples y médicas en su mayoría, para convertirse en una gran empresa de servicios, donde su organización y gestión son sus principales problemas, ya que requieren aplicar criterios altamente gerenciales en función de las incidencias sociales y costos que genera la enfermedad y encontrarse directamente involucrada en la solución de los problemas de salud dentro una amplia cobertura poblacional, comunitaria.
Al tomar conciencia de los problemas que se plantean con la aplicación de los fundamentos que contienen el compromiso el Estado y la sociedad civil para brindar salud, se comprende el porqué la diversidad de las decisiones políticas y la limitación -constante- en los recursos aportados; situaciones económicas y sociales que no han permitido el crecimiento de la salud pública actual y ha traído como consecuencia el que aun se continúe con la práctica de actividades propias de la higiene tradicional.
Campo de aplicación
Como se ha repetido, el objetivo central y principal de la salud pública y las disciplinas que la conforman (medicina, sociología, epidemiologia, demografía, ingeniería sanitaria….) seguirá siendo la salud de la población, de la persona -en lo individual-, del paciente-usuario, el cliente… de quienes presentan necesidades de salud y para lo cual demandan atenciones medicas o sociales, en especial cuando estas son percibidas por el personal de salud. Esto incluye, en lo inmediato, todos los aspectos de interés colectivo que contribuyan a mejorar la salud de las comunidades, por tanto, sus objetos específicos no deben limitarse a las actuaciones reconocidas como responsabilidades de los gobiernos o del Estado. Su preocupación tiene que extenderse más allá, hacia los factores determinantes, los externos y hacia las dimensiones cuali-cuantitativas de los sistemas de atención médica, aun cuando sus propios instrumentos de actuación administrativas y sanitarias resulten insuficientes, limitadas y determinadas por la intervención política del Estado y las propuestas y condiciones gubernamentales.
Desde su lógica, la función de la salud pública en relación a muchos de los factores que la identifican y le son propias, no son las de decidir o intervenir directamente sobre el colectivo, sino la de promover y articular funciones y actividades con la finalidad de proteger la salud de la población.
En cuanto a las responsabilidades específicas, estas se manifiestan reconociendo aquellas que le son directas y propias, así como aquellas otras responsabilidades compartidas, identificando y elaborando los diferentes indicadores de desempeño que se observan en ambas categorías. Para las primeras se deben exigir indicadores precisos con relación a la estructura, procesos y sus resultados en la prestación de los servicios de salud ofertados a las comunidades. Para las segundas, la medición del desempeño y su evaluación se hará en referencia a los procesos y sus resultados en la búsqueda del “impacto” que se genera en los usuarios con la aplicación de sus compromisos, sobre todo en lo que se refiere a los factores determinantes e intervinientes en la salud a través de las políticas públicas y sociales dirigidas a la erradicación de la pobreza, la generación de empleos, dotación de viviendas, alimentación…. apoyándose, necesariamente, en la organización tanto del sector público, como desde las potenciales iniciativas del sector privado: ONGs, comercio formal, la agro industrial….
Por tanto en una adecuada aproximación acerca de lo que es la salud pública, diría que es la de “ser un quehacer social especifico”, que se ocupa de todo lo relacionado en la interacción hombre-ambiente en sus necesidades sanitario ambientales, presentes en los espacios poblacionales, aun cuando recursos se muestran insuficientes y requieran de acciones más integrales y la activa participación de la población en actividades como la promoción, el proporcionar cuidados integrales de salud, el desarrollo bioética, la intersectorialídad y la investigación científica, social, administrativa y política.
Es importante precisar que la salud pública implica un campo de conocimientos y prácticas susceptibles de ser delimitado, organizado y enseñarse como tal, porque la misma contiene conocimientos, principios, métodos y técnicas que deben ser conocidas, tanto por las comunidades, los prestadores de servicio y las instituciones públicas y privadas vinculadas al proceso salud-enfermedad No basta con información mediática. Es necesario llegar a cada colectivo con información de alto grado didáctico y de calidad, que permita mostrar la capacidad que tiene el entorno para generar cuales son los condicionantes de la enfermedad, como deben ser los modos y estilos de vida y el por qué persisten, aún, ausencia de medidas preventivas por parte de la autoridad sanitaria, tanto en lo colectivo como en lo individual. Sin embargo, la salud pública por sí mismo no es una disciplina autónoma para sustentar su ejercicio en función de sus objetivos y de sus responsabilidades, requiere para lograrlo de acciones interdisciplinarias que le ofrece su práctica, para poder contar con el apoyo de las necesarias disciplinas médico-sanitarias, las cuales no se comportan excluyentes, sino que le son complementarias y necesarias a sus objetivos.
Existe, sin embargo, una disciplina que tiene una particular y potencial presencia y en la salud pública y que le sirve con la mayor frecuencia a su finalidad, “la epidemiología”. Una epidemiología ampliada y moderna, de modo que pueda incluir todos los factores determinantes de la salud y los aspectos conceptuales y científicos contenidos de su aplicación, que no será solamente el estudio de las enfermedades transmisibles y epidémicas. En efecto, la epidemiología, conjuntamente con la demografía, son ciencias de la población y evolucionan con ella, de modo que no es de extrañar que la historia de la epidemiología se confunda, a veces, con la historia de la salud pública, lo que hace que en definitiva el método epidemiológico siga siendo el instrumento general de mayor importancia -aunque no el único- para la articulación de las funciones y responsabilidades sanitarias necesarias y cuyo cumplimento es requerido universalmente para que exista buena salud en la población.
La naturaleza multisectorial (gráfico 3) de los factores determinantes de la salud alcanza también, lógicamente, a la salud pública y la importancia de la actuación intersectorial se refuerza por medio de los diversos aspectos del concepto de salud pública que se viene analizando. En efecto, aspectos como la alimentación, la salud ambiental, la participación ciudadana, la creación de mejores condiciones de vida, la puesta en ejecución de políticas públicas saludables, exigen la cooperación de los sectores sociales, económicos y políticos para su cabal realización.
La salud pública no se comporta como solo un campo de conocimiento multi e interdisciplinario, es también una práctica social inevitablemente intersectoria. No hay función de la salud que no requiera, en mayor o menor grado, la cooperación con todos sectores involucrados en el proceso salud-enfermedad. Por eso, uno de los desafíos de mayor cuantía de la salud pública, está en asegurar esa cooperación inter y multisectorial.
Sistema de Salud y Asistencia Médica
grafico 3
De forma que en la salud y en la enfermedad, los sistemas de salud constituyen para el ser humano una expresión “biológica y cultural” frente a sus preocupaciones por la enfermedad y su temor a la “muerte”, entorno donde ha encontrado el origen de las mismas y partiendo de la experiencia que va adquiriendo ante estas situaciones y por medio de su organización en sociedad, intenta reducir los riesgos de enfermar o morir y establecer la interacción entre la comunidad y su ambiente, en ser el primer interesado por su salud y convertirse en un agente de cambio para lograr y mantener, para él y su familia, espacios de vida saludables. Recordemos que el hombre, como ser humano, es deudor de su biología, de su biografía, de su cultura, de la historia que le rodea y de la sociedad que lo ha acogido como parte de ella.
En cuanto a la calidad de vida estrechamente vinculada al bienestar social general y particular de los ciudadanos, se requiere examinar la materialización real de estos derechos, verificando que, en general, se resuelvan los problemas del proceso, porque de lo contrario, no brindar soluciones a las necesidades de la población servirá para identificar la existencia de una mala gestión de las actividades ejecutadas y de la cuales son responsable las autoridades sanitarias.
Todo el sistema de salud resulta más amplio que el sistema de atención médica o el de los servicios de atención a la salud, los que incluyen a su vez la de asistencia médica y sus relaciones con los principales exponentes sociales. La sociedad civil organizada constituye el Subsector Privado, que está conformado por todo aquello que no es público e incluye al sector público no estadal, las organizaciones sin fines de lucro, ONGs, así como aquellas con fines de servicio público y social, tales como entidades de beneficencia, asociaciones comunitarias y las patrocinadas por el Estado, desde sus diferentes niveles gubernamentales (estadal, municipal, parroquial…..)
Es decir que en cada situación institucional, política, jurídica y administrativa, existen organizaciones institucionalmente formales, cuya finalidad principal es trabajar para la salud, estimulando esfuerzos para fortalecer la gestión de los recursos asignados. Al conjunto de esas instituciones y sus relaciones entre sí, se le denomina, convencionalmente, Sector Salud, donde además están adscritas desde el punto de vista institucional, sectores como los del saneamiento ambiental, la producción de equipos e insumos de salud, la industria farmacéutica, la seguridad alimentaria y los seguros sociales, los seguros de salud pre y postpago, los cuales tienen como finalidad fundamental producir salud de la mejor manera posible (calidad), al mayor número de personas (cobertura) y al menor costo (recursos económicos), las 3M, en lenguaje coloquial.
Conforman así el eje del proceso de generar y gerenciar salud ante la enfermedad, es decir, producir salud para las personas, pero especialmente para la población en su conjunto. “La eficacia social del sistema es y resulta por tanto, su principal y primer indicador de desempeño”. No basta sin embargo con ser eficaz y producir salud socialmente, sino que el sistema debe lograrla generando satisfacción e impacto, sobre todo, social, tanto en los usuarios como en los proveedores de atención. La satisfacción que se obtiene en la prestación de servicios no es sólo un atributo o el resultado de la calidad de la atención, pero si algo necesario para demostrar que las acciones emprendidas se han realizado con eficacia.
Este “nivel de satisfacción” constituye entonces, el segundo indicador de desempeño de los sistemas de salud y de atención médica, especialmente cuando viene complementándose con la evaluación de uno de sus principales factores: la calidad de la atención. Definida esta por la capacidad de llevar a cabo soluciones resolutivas de los problemas sanitarios, logrando respuestas y resultados, en cuanto a las expectativas de salud de la población. La eficacia y la satisfacción social, son así los dos objetivos siempre presentes en los sistemas de salud: las de atención a la salud integral y la asistencia médica de calidad.
La salud pública continúa y seguirá en la búsqueda de nuevos caminos para reorganizar su forma de conocer y de hacer, pero que al mismo tiempo pueda proteger a quienes luchan por su salud, por su vida y reflexionar con urgencia sobre la necesidad de emplear nuevos tipos de acciones científicas, sanitarias, sociales y políticas, para alcanzar el bienestar de la población.
Los sistemas de salud están basados en sus valores y algunos de ellos constituyen los principios estructurales de los sistemas sociales, económicos, médicos y políticos, ya mencionados, condicionando así su organización y funcionamiento y a la vez calificando sus objetivos finales, construyendo objetivos complementarios e intermedios que apoyen a esos objetivos finales (gráfico 4), tales como:
a) La equidad, considerada como valor esencial para la corrección de las desigualdades y las injusticias sociales existentes, así como también para lograr acceso universal en la atención de salud, según se expresen en necesidades percibidas y con posibilidades de restitución por disponer de recursos.
b) La participación social, entendida como el derecho y la capacidad que tiene la población para actuar efectiva y responsablemente en la adopción de decisiones relacionadas con los cuidados a la salud. Condición necesaria para la vigilancia y el control social de las acciones públicas y comunitarias de equidad, eficacia y satisfacción.
c) La eficiencia en el uso de los recursos disponibles en su relación con los objetivos y principios establecidos, sobre todo tomando en cuenta sus inoportunas limitaciones e insuficiencias (escasez).
d) La solidaridad, en el enfrentamiento a la incertidumbre, a las expectativas y a la complejidad de los problemas relativos, tanto a los riesgos, como a las enfermedades, una vez presentes. e) La descentralización de acciones y responsabilidades, según los niveles de complejidad y actuación sanitario-asistencial.
gráfico 4
Principios
Siendo tan numerosos los factores que intervienen en la salud y la enfermedad y tan variadas las respuestas que nos brindan, no puede pensarse que las mismas obedezcan a una sola causa. De allí que haya surgido y establecido el principio de la multicausalidad en el proceso salud - enfermedad, que no solo tendría valor práctico o académico, sino que tiende actuar sobre los factores específicos y predisponentes de la enfermedad y evitar, individual y colectivamente los riesgos de enfermar, evitando además y en lo posible, el deterioro del medio ambiente y por consiguiente los riesgos para la salud y la vida.
Como proceso sociocultural e histórico y como actividad humanística por excelencia, la salud pública resulta ser conocimiento y técnica manifestados en una práctica científica al servicio de la población, aplicando sus valores y principios. En este contexto de valores está la consideración de la salud y de la vida como bienes supremos del ser humano, dotado de derechos y responsabilidades, entre ellos, el derecho a la protección social, a la de su vida y su obligación compartida de cuidarla. De estos valores fundamentales surgen otros, ya referidos, como la solidaridad, el uso eficiente de los recursos disponibles, la participación y control social y la equidad, en el acceso a los bienes y servicios que ofrece la sociedad para producir salud y combatir los riesgos de enfermar.
Desde la dimensión de sus principios, la salud pública se asocia y se reviste de ética y como tal se extiende por todos sus ámbitos de actuación en la sociedad, en sus quehaceres específicos o compartidos. Por eso resulta ético y aceptada por sus dimensiones sociales, lo que refuerza su ubicación y accesibilidad universal y compromete la responsabilidad política del Estado, quien debe garantizarlas.
Hasta adquiere una importancia significativa para anteponerse a lo absurdo de cualquier privilegio basado en diferencias socio-culturales De allí que la condición económica o de género, exige a la sociedad civil y al Estado garantías en su aplicación, especialmente para los grupos humanos en desventaja. Está demostrado que la falta de un trato con equidad, ha sido el factor principal del desempeño deficiente de los sistemas actuales de salud, en especial en lo que se refiere al uso inadecuado de los recursos disponibles, que hace posible el que se pierda la oportunidad de formular, aprobar y ejecutar políticas públicas saludables y resolver las situaciones sociales observadas.
A la salud pública le corresponde específicamente promover y propugnar esas políticas legitimadas por el Estado, para ser aplicadas en todos los sectores y así mismo poder evaluar el impacto que se generan sobre los niveles de vida y salud de la población.
Políticas Saludables
Los procesos políticos y sus instituciones socialmente legitimadas son a su vez, condición y resultado de un desarrollo efectivo de políticas sanitarias que responden adecuadamente a las necesidades de salud de las poblaciones en todos sus aspectos y características del proceso; a la capacitación y participación ciudadana, la distribución igualitaria de los recursos asistenciales disponibles, razón por lo cual le conferirá a la salud pública una capacidad de actuación socialmente aceptada por todos.
A la salud pública le corresponderá específicamente promover y promocionar esas políticas en todos los sectores poblacionales, evaluando permanentemente el impacto de las actuaciones ejecutadas y midiendo el grado de satisfacción lograda con los recursos que la oferta brinda.
Estructura Organizacional
Los sistemas de salud en general y de atención personalizada en lo particular, requieren recursos y condiciones organizacionales de carácter gerencial para alcanzar sus objetivos finales. Entre los cuales se destacan los siguientes componentes: (grafico 5)
I.-El liderazgo, entendido como la capacidad de formular y poner en práctica planes y proyectos, apoyado en los principios de autoridad; lo que resulta el atributo esencial para el cumplimento de las funciones de gestión. La moderna salud pública exige una administración de alta jerarquía intelectual, con capacidad para comprender y utilizar los aportes y resultados de las distintas disciplinas que intervienen en el proceso y fortalecer la gerencia de los recursos.
II.-La información, insumo indispensable para identificar la idoneidad de las decisiones adoptadas en las distintas actuaciones que se deben cumplir. Siempre que las fuentes de donde provengan sean confiables y viables. Destaca por su interés, la información dirigida al público, al paciente o cliente, que resulta necesaria para capacitarlo y hacerlo copartícipe en sus responsabilidades y hasta en las de controlar las actuaciones gubernamentales, en lo que a oferta y su equilibrio con la demanda se refiere. Se trata de una información profunda y convincente para la formación ciudadana, para la afirmación de los valores institucionales y la dirigida hacia su conducta social.
No es suficiente con la información mediática, que ha demostrado pocos resultados en las respuestas de sus propósitos. Se debe llegar a cada individuo y al colectivo con información que comprenda, que sea lo más didáctica posible, para darle a conocer sus responsabilidades, derechos y deberes que debe brindarle al proceso y que se inician desde y con él como usuario. Una información dirigida al público, para capacitarlo y hacerlo responsable con su salud y que a su vez sirva para que tome con interés el cómo controlar las actuaciones gubernamentales dirigidas a su protección. Se trata de una información para la ciudadanía, para que pueda entender los derechos y deberes que debe brindarle al proceso, salud-enfermedad, instruyéndose por medio de prácticas sociales e institucionales.
III.-Los recursos humanos, competentes, adecuados y ubicados en infraestructuras e instalaciones físicas que ofrezcan confort y comodidad, para facilitar el manejo y la asistencia a la demanda de servicios, conformando los equipos de salud. Esa actuación conjunta del personal de salud, potencia la atención y otorga a la salud pública un alcance social de satisfacción e impacto que llega hasta el ambiente y entorno familiar, laboral y social-comunitario, donde más que apreciarla como una complementariedad de actuaciones medico-sociales, será la de la propia imagen de la salud pública en sus compromisos con la población.
IV.- Los conocimientos y los avances de una moderna y apropiada tecnología, de forma que la capacidad científica que contienen y representan, se aplique en toda su extensión para alcanzar los fines deseados: conocimientos, pericia técnica, experiencia, disponibilidad y uso racional, para evitar deterioro y daños que se reflejan en sus costos de utilización, mantenimiento y reposición.
Tecnología que no debe convertir al prestador de servicios en un personal que maneja equipos, sino en un prestador de servicios que se apoya en la lógica de sus conocimientos y del aporte tecnológico.
grafico 5
El Subsector Privado
Las sociedades establecen instituciones no públicas, reconocidas jurídicamente, con el fin de cumplir las funciones de interés común a grupos socialmente significativos. En efecto, entre las responsabilidades principales del Estado en materia de salud, está en la de seguir siendo el principal ente institucional desde el punto de vista operativo y el responsable directo del sector salud, bajo la figura de autoridad sanitaria. El compromiso entre Estado y la sociedad civil, representado por las instituciones atención de salud del sector privado, resultan ser una estrategia gubernamental importante, para alcanzar, en cobertura, una salud pública eficaz, sobre todo para ese grupo social capaz de afrontar los costos de los servicios que recibe.
Por su parte, el sector subsector privado propiamente dicho, tiene también sus funciones sanitarias asistenciales, aunque limitadas, en materia de salud pública, por ejemplo, en el campo de la salud ocupacional, de la protección ambiental y de forma voluntaria, en otros tantos campos donde ha demostrado evidentes y responsables actuaciones.
Factores y Servicios Esenciales de la Salud Pública (FESP)
Las reformas que se vienen planteando en el sector de la salud pública conllevan a fortalecer la función rectora de la autoridad sanitaria y para lograrlo requiere de instrumentos legales para el desarrollo de políticas y capacidad institucional en la planificación y gestión para poder hacer cumplir las funciones esenciales de la salud pública (FESP), que consisten en:
1. Vigilancia y monitoreo del estado de salud, para identificar los problemas de salud de las comunidades.
2. Diagnóstico e investigación de los problemas de salud y de riesgos en la población.
3. Información y educación de la población en temas de salud, enfermedad y riegos.
4. Movilización de grupos y asociaciones comunitarias, para identificar y resolver los problemas de salud.
5. Desarrollo de políticas y planes que apoyen la salud individual y colectiva.
6. Cumplimiento de las leyes y regulaciones que protejan la salud y las discapacidades.
7. Vinculación de las personas con los servicios de atención médica y garantizar la provisión de servicios en aquellos lugares donde no estén disponibles.
8. Garantía de contar con recursos humanos competentes y necesarios tanto para la acciones de la salud pública, como para las de atención médica.
9. Evaluación de la eficacia, accesibilidad y calidad de los servicios individuales y colectivos que se ofertan.
10. Investigación sobre nuevos enfoques y soluciones innovadoras en los problemas que plantea el proceso salud – enfermedad.
Esta visión que aporta la nueva salud pública, con base a sus funciones esenciales, permite entender sus relaciones de interdependencia en la asistencia médica y al mismo tiempo, identificar el comportamiento de sus diferencias, sus compromisos en la complementariedad de funciones, sus fortalezas y sus debilidades. La medicina y su ejercicio científico y práctico se convierten así en una herramienta invalorable al servicio de la salud pública. El acto médico en lo particular, no es parte de una salud pública amplia, pero la suma de sus actuaciones y su contribución a la salud colectiva, en cambio sí lo son, sobre todo cuando tiene como finalidad proteger a la población y conseguir el control de las enfermedades y los riesgos de enfermar. Esa misma relación y apoyo se pone de manifiesto si en las funciones básicas del Sistema de Salud o las de Atención a la Salud, estén definidas los contenidos tradicionales de la historia natural de la enfermedad desde sus compromisos de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación, para que así pueda obtenerse más y mejor:
+Prevención, vigilancia y control de enfermedades transmisibles y no transmisibles.
+Monitoreo de las situaciones de salud.
+Promoción de la salud
+Salud Ocupacional.
+Protección del ambiente.
+Prevención y acciones ante situaciones emergentes y desastres.
+Legislación y regulación de la salud pública.
+Gestión gerencial de los servicios específicos de la salud pública.
+Atenciones de salud para grupos individuales y poblaciones de alto riesgo.
+Garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios individuales y colectivos.
Actores
El sujeto básico y permanente de la salud pública es la misma población organizada en sociedad. La actuación de la sociedad civil en pro de la salud se manifiesta en las instituciones y prácticas sociales y en sus valores que modelan las actitudes, los comportamientos y las conductas sociales en favor de la vida y la salud, desde donde también se observa, el reconocimiento que se hace de las necesidades sentidas y percibidas del individuo para que se traduzcan en demanda percibida y satisfecha según las atenciones recibidas y por supuesto, en los esfuerzos colectivos e institucionales para satisfacerlas.
Desde la investigación etiológica y control de las enfermedades transmisibles, hasta la cuantificación y formulación de políticas de gestión de los sistemas y servicios de salud que se ofertan, se debe estar en permanente evaluación por parte de la autoridad sanitaria, porque es desde de donde surge la necesaria incorporación al proceso de todas aquellas personas e instituciones, que de una u otra forma conforman las equipos de salud, multidisciplinarios, para actuar conjuntamente con los sectores relacionados y complementarios ya mencionados, lo que evidencia el carácter de inmediatez que debe brindar el sector salud y el político, sobre todo y en especial en el nivel primario de atención, el cual debe ser dotado de los recursos humanos y técnicos que se requieran para el eficaz funcionamiento de sus servicios y dejar de ser centros referidores de usuarios, pacientes, por su incapacidad resolutiva, a los otros niveles de atención médica.
Marco Jurídico
Todas estas responsabilidades que devienen de sus funciones, requieren normas jurídicas de estricto cumplimiento por la sociedad y el Estado, donde el poder político institucional debe producir las leyes necesarias que aseguren su cumplimiento en igualdad de condiciones, velando, en todo momento, por su correcta aplicación.
No se trata, evidentemente y como tal tiene que entenderse, de politizar la salud pública en el sentido de subordinarla a ideologías políticas o a intereses partidistas, sino las de canalizar las demandas de la sociedad civil hacia la autoridad sanitaria, para que las mismas sean atendidas, con fines de conseguir los resultados sanitarios y políticos deseados. Ello requiere por tanto:
*La comprensión desde el poder político de los contenidos del proceso y los factores que la conforman, de forma que sus actores tengan la capacidad de elaborar leyes y resoluciones eficaces para las adecuadas atenciones públicas y sanitarias a la población.
*Su contribución al desarrollo de la ciudadanía y la obligatoriedad de su participación social, especialmente a través de la información, la educación y la organización de la comunidad. para conformar los necesarios cambios en los modos y estilos de vida, al igual que las conductas sociales, para que el individuo sienta su vida como un capital, mas no como un bien de consumo.
*Impulsar bases legales sustentables para el logro de alianzas intersectoriales y apoyos políticamente significativos.
Siendo el Estado quien recibe de la sociedad la facultad de decidir por todos, le obliga, por tanto al desarrollo de acciones educativas y de comunicación social, de forma que se mantenga una población informada y consciente de sus derechos y responsabilidades y organizada para su participación social, razones por las que sigue siendo la garantía más eficaz del ejercicio sanitario socialmente beneficioso, capaz de impulsar el desarrollo de una cultura de salud, además de contar con el poder real, político y formal, en la evaluación permanente del impacto de las políticas públicas de aquellas prácticas sanitarias que favorezcan la promoción de la salud, en lo particular y en lo colectivo.
Sus Indicadores
Se refiere a todos aquellos datos debidamente elaborados, seleccionados, analizados e interpretados, que se requieren para las acciones de la salud pública, de los cuales se pueden mencionar:
Demográficos: población total, su distribución geográfica, composición por edades y sexo. Condiciones económicas, educativas, laborales, sanitarias, urbanismo.
Estadísticas Vitales: tasa de mortalidad general y especifica; mortalidad ambiental (ecológica) - desastres, violencia-; tasas de morbilidad, general y específica; tasas de letalidad.
Calidad de vida: expectativa de vida, años de vida saludable perdidos (AVISA); años prematuros de vida perdidos en función de lo esperado; años de vida perdidos por discapacidad (AVPD); años de vida ajustados en función de las discapacidades observadas. (AVAD).
Comentario Final
El concepto de salud pública ha cambiado, por tanto, a lo largo de la historia de la humanidad de acuerdo con la comprensión de la realidad y de los instrumentos de intervención sanitaria disponibles. La amplitud del concepto de Salud Pública, la complejidad resultante de su ámbito de acción, la multiplicidad de sus atribuciones, son las razones que se plantean en la actualidad, para su cabal aplicación y funcionamiento.
De allí que se podrá sintetizar más aún y combinar todos los elementos que le son comunes, ampliando, el carácter social al adquirir criterios operativos concretos que posibilitan su planificación, seguimiento y evaluación.
Cualquier esfuerzo dirigido a introducir cambios en la organización de los fundamentos y funciones de la salud pública (FESP), debe basarse en:
a) la equidad, que permita enfrentarse a las disparidades en la cobertura de algunos servicios y programas básicos; en la distribución de los recursos y las dificultades encontradas en las situaciones de salud presentes.
b) efectividad y calidad, en cuanto al cumplimiento de los objetivos asistenciales y satisfacción de los usuarios.
c) eficiencia, reorientando la asignación de los recursos en función de mejorar la productividad y rendimiento de las acciones de salud.
d) sostenibilidad, en cuanto a la oferta dispuesta para cubrir la demanda, a través de mantener y ampliar los niveles actuales de prestación de servicios.
e) participación social, que genere el impacto que se necesita en la reorientación estructural e institucional de los sistemas de salud, en cuanto a la organización y administración de las estrategias de atención a la salud a la población.
“salud pública es la salud de la población, para la población y por la población”
BIBLIOGRAFIA
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JRGS/2011
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